ЗРАЗОК №2

Громадська організація

депутатів Верховної Ради України

 «Депутатський клуб «Парламент»

01025, м. Київ, вул. В. Житомирська, 11, к. 306

В  Раду Депутатського клубу

                                                                      «Парламент»

 

___________________________________

                                                                                         ^{( повна назва установи, організації)}

___________________________________

___________________________________

 

___________________________________

                                                                                                                                   ^{(повна адреса: індекс, місто, вулиця, будинок)}

^{____________________________________________________________________________}

 

^{___________________________________________________________________________}

 

(_______________________________

Факс_____________________________

 

E-mail:_____________________________

 

 

 

ЗАЯВА

 

        

Прошу прийняти  ________________________________________________

                                                                                                                                                    ^{(назва установи, організації)}

^{_________________________________________________________________________________________________________________________________________}

в особі ______________________________________________________________

^{(П.І.Б. уповноваженої особи, яка представлятиме інтереси установи, організації  в Клубі)}

у члени Координаційної ради Депутатського клубу «Парламент».

Статут Депутатського клубу «Парламент» визнаємо, зобов’язуємося виконувати його вимоги та сплачувати членські внески.

 

 

      ________________________                   __________________

                           ^{(дата)                                                                            (підпис керівника установи, організації)}

 

Дані про уповноважену особу:

___________________________________________________________________

                               ^{(П.І.Б. в називному відмінку, число, місяць та рік народження)}

_____________________________________________________________________________________

                              ^{(повна назва займаної  посади)}

               (роб.__________________________      (моб._____________________________________

 

               Факс ___________________________      E-mail:_____________________________

 

Хобі _______________________________________________________________